Utilisation et techniques contemporaines du sacrocolpope laparoscopique... : Obstétrique et gynécologie

Culligan, Patrick J. MD ; Saiz, Cristina M. MD ; Rosenblatt, Peter L. MD

Département d'urogynécologie, Valley Medical Group/Valley Hospital, Ridgewood, New Jersey ; et le Département d'urogynécologie, Boston Urogynecology Associates/Mount Auburn Hospital, Cambridge, Massachusetts.

Auteur correspondant : Patrick J. Culligan, MD, Département d'urogynécologie, Valley Medical Group/Valley Hospital, Ridgewood, NJ ; e-mail : [e-mail protégé].

Divulgation financière Patrick J. Culligan est actionnaire d'Origami Surgical, a reçu un financement d'Intuitive Surgical, CMR et Coloplast. Il est expert juridique pour le compte de Boston Scientific, Bard et Coloplast. Il a été consultant pour Renovia. Cristina Saiz a reçu un financement de CMR Surgical. Peter Rosenblatt a reçu un financement de Boston Scientific, Coloplast et Medtronic. Il est expert juridique pour Ethicon, CR Bard et Boston Scientific, et il est actionnaire d'Origami Surgical.

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Les 4 dernières années ont été significatives dans le monde de la chirurgie pour corriger le prolapsus des organes pelviens. En 2018, les résultats d'un vaste essai randomisé multicentrique ont démontré des taux de guérison très décevants des réparations traditionnelles des tissus natifs à 5 ans ou plus. En 2019, un kit d'hystéropexie vaginale en filet a été retiré du marché par la Food and Drug Administration des États-Unis uniquement pour démontrer par la suite qu'il offrait de meilleurs taux de guérison et un profil de risque similaire à l'hystérectomie vaginale plus la réparation des tissus natifs dans sa propre étude de 5 ans publiée en 2021 Pendant ce temps, l'utilisation et les techniques de sacrocolpopexie laparoscopique avec ou sans assistance robotique ont évolué de telle sorte qu'il est couramment adapté pour traiter tous les défauts de soutien pour les patients présentant un prolapsus utéro-vaginal ou post-hystérectomie. Cet article vise à donner un aperçu de l'utilisation et des techniques contemporaines de la sacrocolpopexie laparoscopique sur la base des preuves et de notre expérience clinique.

La sacrocolpopexie laparoscopique avec ou sans assistance robotique est une approche efficace pour le traitement de tout prolapsus des organes pelviens lorsqu'une atteinte apicale est présente.

Le prolapsus des organes pelviens est un problème courant et débilitant pour lequel près de 13 % des femmes américaines subissent une reconstruction chirurgicale. population.2 La grande majorité des réparations de prolapsus sont effectuées par une voie peu invasive, soit par voie vaginale, soit par laparoscopie. En règle générale, l'approche vaginale implique des réparations de «tissu natif» basées sur des sutures qui reposent sur le tissu conjonctif des patients, qui est utilisé comme base pour restaurer le support anatomique. Les techniques largement utilisées pour ces chirurgies vaginales restent essentiellement inchangées par rapport à leurs descriptions originales.3,4 Cependant, lorsqu'elles sont examinées par des méthodes de recherche rigoureuses, ces techniques traditionnelles de tissus natifs ont démontré des taux de réussite objectifs et subjectifs plutôt médiocres.5,6 Utilisation de polypropylène léger le maillage sous la forme d'une hystéropexie sacro-épineuse a récemment démontré des taux d'échec composites inférieurs à ceux de l'hystérectomie vaginale plus réparation tissulaire native7 pour les patientes présentant un prolapsus utéro-vaginal symptomatique, mais la Food and Drug Administration des États-Unis a retiré ces produits du marché en 2019 avant ces données à long terme devenu disponible. Cette suppression de l'option de treillis transvaginal a fait de la sacrocolpopexie l'approche prédominante pour la réparation du prolapsus avec renforcement du treillis.

Depuis la première description de la sacrocolpopexie augmentée par greffe par Lane en 19628, les techniques et l'utilisation de cette procédure ont été modifiées à de nombreuses reprises. Au cours des 10 à 15 dernières années, ce qui était autrefois une «procédure de sauvetage» abdominale ouverte réservée principalement au prolapsus apical récurrent a évolué vers une chirurgie laparoscopique mini-invasive régulièrement pratiquée pour le prolapsus primaire ou récurrent avec ou sans hystérectomie concomitante. Cet article vise à fournir un aperçu de l'utilisation et des techniques actuelles de la sacrocolpopexie laparoscopique avec et sans assistance robotique sur la base de preuves publiées ainsi que de l'expérience clinique. La sacrocolpopexie laparoscopique contemporaine est une opération qui peut être adaptée pour corriger pratiquement tous les défauts de support pour les patientes présentant un dôme vaginal ou un prolapsus utéro-vaginal sans nécessiter de réparation concomitante du prolapsus vaginal.

Le processus de consentement pour la sacrocolpopexie laparoscopique et robotique devrait inclure une discussion sur les risques, les avantages et l'expérience typique du patient pour toutes les options de traitement viables. Une alternative importante qui devrait être discutée avec certains patients est la prise en charge non interventionniste avec des examens semestriels ou annuels de quantification du prolapsus des organes pelviens (POP-Q)9 pour déterminer s'il existe une stabilité ou une progression de leur prolapsus. De nombreux patients atteints de prolapsus utéro-vaginal de stade I-II ont simplement besoin d'être rassurés sur le fait que la condition n'est pas dangereuse et peut rester stable au fil du temps. D'autre part, la progression démontrable du prolapsus, telle que documentée lors d'examens POP-Q en série, peut influencer sa décision d'envisager des thérapies alternatives. Les pessaires vaginaux doivent être proposés à toutes les patientes en tant qu'option de traitement non chirurgical simple, généralement efficace et pouvant être simplement retirés sans ramifications s'ils sont inacceptables pour la patiente. En termes d'options chirurgicales, il est important de discuter des taux de réussite à long terme et des risques potentiels de la sacrocolpopexie ainsi que des réparations tissulaires natives telles que la suspension du ligament sacro-épineux et la suspension du ligament utéro-sacré. Nous estimons qu'il est important d'adapter la chirurgie à chaque patient et reconnaissons qu'il existe des situations cliniques dans lesquelles des réparations reconstructives ou oblitérantes de tissus natifs (telles que la colpocléisis de LeFort) sont indiquées et préférables à la sacrocolpopexie.

L'évaluation complète pour les patients présentant un prolapsus symptomatique des organes pelviens est discutée séparément dans une publication précédente de la série d'experts cliniques.10 Par conséquent, la discussion suivante se concentrera principalement sur les nuances de l'évaluation qui affectent directement la planification chirurgicale et les conseils préopératoires. Comme ce serait le cas avant toute intervention chirurgicale majeure, des antécédents médicaux complets sont nécessaires et certains tests préopératoires peuvent être très utiles. Une anamnèse détaillée de la fonction vésicale doit être prise et des études urodynamiques ou un test de toux à l'effort avec réduction du prolapsus doivent être effectués pour exclure une incontinence d'effort potentielle ou occulte. Pour les patients présentant des symptômes inexpliqués des voies urinaires inférieures ou une chirurgie pelvienne antérieure, une cystoscopie préopératoire doit être envisagée. Pour les patientes ayant des antécédents de saignement postménopausique, une évaluation de l'utérus par échographie et, le cas échéant, une biopsie endométriale est essentielle. Il est sage de s'assurer que les patients sont à jour avec le dépistage par coloscopie avant de subir une sacrocolpopexie, car la découverte d'un cancer du côlon peu de temps après la mise en place d'un filet à proximité représente une occasion manquée importante, voire pire. L'obtention de notes opératoires préalables pour toute chirurgie pelvienne (en particulier celles impliquant la pose d'un greffon ou d'un treillis) peut être essentielle à votre plan chirurgical. Un test d'hémoglobine A1c préopératoire permettra d'identifier les patients atteints de diabète mal contrôlé ou non diagnostiqué auparavant, dont la prise en charge doit être optimisée avant qu'ils ne reçoivent un implant de treillis permanent. Il est essentiel de comprendre la fonction et la satisfaction sexuelles actuelles de votre patiente ainsi que son objectif de sexualité postopératoire afin de bien la conseiller.

Il est important de comprendre l'étendue du prolapsus en demandant à la patiente de décrire le plus gros renflement qu'elle ait jamais ressenti par rapport à un objet tel qu'un œuf, un citron, une orange ou un pamplemousse. Cela vous permettra de savoir si vous êtes témoin de la véritable étendue de son prolapsus lors de l'examen. Une évaluation approfondie de chaque compartiment anatomique (c'est-à-dire antérieur, apical et postérieur) est effectuée en demandant à la patiente de tousser ou de Valsalva lors d'examens bimanuels et au spéculum pour dériver ses scores POP-Q, mais ces scores ne sont que le début d'un examen préopératoire complet. examen. Un examen debout pendant que le patient tousse ou se fatigue aide généralement le chirurgien à comprendre toute l'étendue du prolapsus, et la réduction manuelle du prolapsus pendant que le patient se tend en position debout fournira une appréciation des forces physiologiques auxquelles votre réparation sera confrontée.

Une variété d'autres résultats d'examen physique devraient affecter la planification et la technique chirurgicales. La taille de l'utérus et la longueur et la largeur du col utérin sont des facteurs importants, en particulier lorsque le plan chirurgical implique une hystérectomie supracervicale. Parfois, en présence d'un prolapsus utéro-vaginal sévère, le col de l'utérus sera assez élargi ou œdémateux. Dans ces cas, une hystérectomie supracervicale peut ne pas être réalisable ou peut entraîner un échec chirurgical en raison d'une mauvaise intégrité du tissu cervical restant, de sorte qu'une hystérectomie totale peut être un meilleur choix. Lorsqu'il s'agit d'un col allongé, avec une bonne planification, il est généralement possible de ne laisser que les 2 cm distaux du col in situ. Lorsqu'on tente de diagnostiquer une entérocèle, d'évaluer un dysfonctionnement de la défécation ou une incontinence anale, un toucher rectal est essentiel. Parfois, un patient rapportera avoir un prolapsus rectal que vous ne pouvez pas apprécier dans la salle d'examen. Dans ces cas, il peut être utile pour la patiente de prendre une photo de son prolapsus rectal pour vous la montrer plus tard. Il est important de poser des questions sur le dysfonctionnement de la défécation et s'il nécessite une attelle du vagin ou du périnée ou les deux pour terminer une selle. L'orientation vers un chirurgien colorectal, la réalisation d'examens complémentaires tels que l'imagerie dynamique ou les études physiologiques anorectales, ou les deux, peuvent s'avérer utiles, car une rectopexie antérieure peut facilement être ajoutée à un plan chirurgical de sacrocolpopexie.

Une évaluation du statut œstrogénique de la patiente et de la force des muscles du plancher pelvien peut conduire à une recommandation d'utilisation préopératoire d'œstrogènes vaginaux ou de kinésithérapie postopératoire. Nous demandons à nos patientes qui utilisent un pessaire vaginal de retirer le pessaire plusieurs jours avant la chirurgie, ce qui permet à tout écoulement mineur ou érosion vaginale de disparaître avant la chirurgie. Un récent essai contrôlé randomisé de préparation intestinale mécanique préopératoire par rapport à aucun n'a montré aucune amélioration de la visualisation graduée par le chirurgien pendant la sacrocolpopexie laparoscopique, de sorte que nous ne recommandons plus aucune préparation intestinale préopératoire standard.11

Les patients sont placés en position de lithotomie basse dans des étriers de bottes réglables (Allen, Yellofin ou PalPro) avec des bottes de compression pneumatiques à hauteur du genou en place et avec leurs fesses légèrement suspendues à l'extrémité de la table d'opération. Nous utilisons régulièrement 28 degrés de Trendelenburg pour maintenir les intestins en toute sécurité hors du champ opératoire. Pour empêcher le patient de glisser dans un Trendelenburg aussi raide, nous utilisons des coussinets en mousse jetables (Pink Pad ou mousse de caisse à œufs générique) sur la table d'opération et entourant les mains et les bras du patient. Un cathéter de Foley à trois voies à demeure peut être utile pour garder la vessie vide pendant la dissection tout en permettant un remplissage facile pour l'identification de la marge supérieure de la vessie, ce qui est particulièrement utile dans les cas de prolapsus du dôme vaginal posthystérectomie. Les autres moyens de remplir la vessie à l'aide d'un cathéter de Foley traditionnel consistent à retirer par intermittence le cathéter de la tubulure et à injecter de l'eau dans la vessie à l'aide du dispositif d'aspiration et d'irrigation, ou à simplement tenir le sac de collecte de Foley plus haut que la vessie du patient pour la laisser seule. l'urine reflue dans la vessie. Le ballon de Foley peut également être utile comme point de repère indiquant l'emplacement du col de la vessie, qui est généralement le bord distal de la dissection antérieure le long de la paroi vaginale.

L'obtention d'une excellente exposition, en particulier autour du promontoire sacré, sans attacher les ports accessoires avec des instruments rétractables tels que les rétracteurs en éventail est une partie essentielle de la procédure. Dans les cas laparoscopiques traditionnels, de nombreux chirurgiens placeront simplement une suture à travers plusieurs appendices épiploïques du rectosigmoïde et tireront la suture à travers le quadrant inférieur gauche à l'aide d'une aiguille de fermeture fasciale. La suture est utilisée pour rétracter le rectosigmoïde loin du promontoire sacré tout en permettant au chirurgien d'utiliser tous les orifices laparoscopiques pour l'instrumentation. Nous utilisons dans ce même but un appareil en "T" à usage unique disponible dans le commerce (T'lift). Dans les cas robotiques, le troisième bras latéral gauche est utilisé pour rétracter le côlon à l'aide de l'instrument "Tip Up" non écrasant, et dans les cas laparoscopiques traditionnels, un dispositif d'aspiration ou de rétraction intestinale (tel qu'un écarteur de ventilateur) à travers l'un des orifices peut également être utilisé pour rétracter le sigmoïde.

Lorsque l'utérus est présent, nous privilégions l'hystérectomie supracervicale, car il a été démontré qu'elle élimine presque la complication de l'exposition postopératoire du treillis. Pour l'hystérectomie supracervicale avec sacrocervicopexie et pour la préservation de l'utérus (sacrohystéropexie) dans les procédures laparoscopiques traditionnelles, nous préférons un manipulateur utérin léger jetable (par exemple, HUMI), qui permet une antéversion et une rétroversion faciles. Pour l'hystérectomie laparoscopique totale avec sacrocolpopexie, nous utilisons un stent Lucite ou un manipulateur utérin qui délimitera le fornix vaginal et maintiendra le pneumopéritoine après la colpotomie.

Pour le prolapsus de la voûte post-hystérectomie, plusieurs types de stents vaginaux peuvent être utilisés pour délimiter le vagin afin de faciliter à la fois la dissection et la suture. Des stents réutilisables et jetables spécialement conçus pour la sacrocolpopexie sont disponibles. Nos préférés sont le stent Lucite (surtout pour la loge apicale et antérieure) et l'écarteur Breisky 16×3,5 cm (surtout pour la loge postérieure). Pour les cas impliquant une hystérectomie supracervicale laparoscopique, ces mêmes instruments sont utiles lors de la dissection vaginale. Dans les cas robotiques impliquant une hystérectomie supracervicale, nous n'utilisons généralement aucune manipulation vaginale.

Bien qu'il soit de pratique courante d'utiliser des sutures permanentes pour fixer le bras proximal de la maille en Y au ligament longitudinal antérieur, le choix de la suture pour la fixation de la maille au vagin varie. Nous recommandons des sutures monofilament pour la fixation du treillis au vagin, et bien que nous utilisions des sutures permanentes en polytétrafluoréthylène, les meilleures preuves indiquent que le choix de sutures permanentes ou résorbables pour cette étape n'influence pas l'exposition postopératoire du treillis ou de la suture.12

Pour les cas laparoscopiques traditionnels, plusieurs configurations différentes de placement du trocart peuvent être utilisées, et bien que cela soit principalement guidé par les préférences et l'expérience personnelles, il y a quelques principes de base qui doivent être gardés à l'esprit. Le laparoscope est pratiquement toujours placé à travers le port ombilical, et nous utilisons une lunette de 5 mm à 0 degré pour commencer le cas. Parce que les laparoscopes modernes de 5 mm avec caméras et moniteurs 1080P ou 4k sont si supérieurs aux générations plus anciennes, nous estimons qu'il n'est pas nécessaire d'utiliser autre chose qu'un trocart de 5 mm dans l'ombilic. Étant donné que la procédure implique une dissection et une suture au niveau du promontoire sacré, nous trouvons qu'il est plus facile de placer les trocarts latéraux au niveau ou juste en dessous de l'ombilic et latéralement aux vaisseaux épigastriques inférieurs, généralement à 8–10 cm latéralement à l'ombilic (Fig. 1 ) L'alternative serait des trocarts latéraux placés dans les quadrants inférieurs, ce qui nécessiterait de travailler vers l'arrière dans une direction céphalique pour approcher le sacrum. De plus, le haut des jambes du patient peut interférer avec le mouvement des instruments laparoscopiques lorsqu'il travaille sur le promontoire sacré si les trocarts sont placés dans les quadrants inférieurs. La triangulation est très utile pour obtenir des angles appropriés pour la dissection et en particulier pour la suture laparoscopique ; par conséquent, placer les trocarts latéraux latéralement aux vaisseaux épigastriques inférieurs est important pour obtenir cet avantage mécanique. Nous utilisons des trocarts latéraux de 5 mm, qui accueillent pratiquement tous les instruments dont nous avons besoin pour cette procédure. Personnellement, nous préférons n'utiliser qu'un seul trocart plus grand (11 mm), que nous plaçons au-dessus du pubis et que nous utilisons pour le transfert de filet et d'aiguille et qui est le seul nécessitant une fermeture fasciale pour la prévention des hernies. Alternativement, un trocart de 8 mm pourrait être utilisé dans cette position.

Pour les cas robotiques, nous utilisons quatre trocarts non jetables de 8 mm placés en ligne droite au niveau de l'ombilic avec un dans l'ombilic lui-même, deux espacés uniformément sur le côté gauche du patient et un sur le côté droit du patient - chacun d'environ 10 cm du trocart adjacent dans la ligne (Fig. 2). Notre port d'assistant est placé dans le quadrant supérieur droit. Si le port de l'assistant est plus grand (11 mm), il est utilisé pour le transfert de mailles et d'aiguilles, et nécessite généralement une fermeture fasciale pour la prévention des hernies. Une autre configuration possible consiste à utiliser le trocart robotique de 12 mm dans l'ombilic et soit aucun port d'assistant, soit juste un port d'assistant de 5 mm. Pour réaliser cette configuration alternative, nous utilisons un dispositif qui permet de placer en toute sécurité toutes les sutures nécessaires et de gérer les aiguilles en une seule fois (StitchKit). Ce dispositif peut également être inséré à travers un site de trocart de 8 mm en retirant le trocart robotique après insufflation et en plaçant le dispositif directement à travers l'incision du trocart, suivi du remplacement du trocart. Lorsque cette technique est utilisée, le dispositif est retiré en le tirant au ras du même trocart de 8 mm et en les retirant ensemble.

En plus des descriptions de nos techniques chirurgicales ci-dessous, nous avons publié trois vidéos non éditées et entièrement commentées démontrant nos techniques de 1) sacrocolpopexie posthystérectomie laparoscopique https://www.youtube.com/watch?v=pt5MmxM6-D4, 2) robotique hystérectomie supracervicale et sacrocolpopexie https://www.youtube.com/watch?v=F1dGujj8LYQ&t=1477s, et 3) posthystérectomie robotique https://www.youtube.com/watch?v=ecscXcVLV04&t=1072s sacrocolpopexie.

La première étape de toute procédure de sacrocolpopexie consiste à identifier l'anatomie chirurgicale pertinente, en particulier au niveau et autour du promontoire sacré. promontoire. La veine iliaque commune gauche peut être visualisée ou palpée doucement avec un instrument contondant juste en dedans et en dessous de l'artère iliaque commune gauche. Une telle manipulation douce démontrera un "signe de lit à eau", car il s'abaisse avec la pression et se recharge lorsque l'instrument est soulevé du tissu. Les vaisseaux sacrés moyens sont souvent vus sous le péritoine intact, bien que dans de nombreux cas ces vaisseaux ne soient pas visualisés tant que le péritoine n'a pas été incisé et que le tissu adipeux n'a pas été disséqué ou déplacé du promontoire. De plus, l'emplacement de l'uretère droit (latéralement) et du rectosigmoïde (médialement) est identifié avant d'initier toute dissection. Bien sûr, de nombreuses variations anatomiques peuvent être observées dans l'emplacement de toutes les structures vitales, y compris l'uretère droit, la veine iliaque commune gauche, les vaisseaux sacrés moyens et le plexus veineux sacré. Giraudet et al14 ont créé une vidéo éducative qui passe en revue ces variations anatomiques d'une manière très utile.

Pour le prolapsus utéro-vaginal, une hystérectomie concomitante est généralement réalisée même en l'absence de pathologie utérine, car l'hystérectomie élimine simplement l'utérus, ce qui facilite la mise en place d'un treillis en forme de Y sur le plan logistique. Bien que les procédures d'hystéropexie soient certainement réalisables, il existe peu de données à long terme concernant le succès subjectif et objectif de ces procédures. De plus, toute hystérectomie future requise pour un cancer ou une autre pathologie serait beaucoup plus difficile face à une sacrohystéropexie en maille antérieure. Néanmoins, une vaste étude a montré qu'une proportion significative de patientes préfèrent l'idée de la préservation de l'utérus même face à des résultats anatomiques potentiellement moins bons. Une discussion approfondie sur cette option est donc importante.15

Une fois que la décision d'effectuer une hystérectomie concomitante a été prise, le choix suivant est d'effectuer la technique d'hystérectomie supracervicale ou totale. Lorsqu'une hystérectomie supracervicale est pratiquée, nous préférons placer le spécimen dans un sac et le retirer par morcellement manuel à travers le site du port ombilical. La principale raison d'opter pour l'hystérectomie supracervicale est son effet potentiellement protecteur sur les taux d'exposition du treillis, alors que les principaux arguments en faveur de la technique laparoscopique totale sont la facilité d'ablation de l'utérus et la facilité accrue de correction de la loge antérieure. De plus, il est important de noter que dans environ 0,5 % (4 sur 786) des cas, une tumeur maligne occulte sera découverte dans la partie supracervicale excisée de l'utérus ou de l'annexe.16 Dans ces cas, une intervention chirurgicale ultérieure pour enlever le col de l'utérus être nécessaire. Cependant, lorsqu'un treillis ultraléger (25 microgrammes ou moins) est utilisé, les effets protecteurs de l'hystérectomie supracervicale contre l'exposition du treillis peuvent disparaître, ce qui fait de ce problème une question de préférence pour le chirurgien.17,18

Pour les cas robotiques, nous effectuons généralement une hystérectomie supracervicale ou totale sans aucune instrumentation vaginale en utilisant le tenaculum robotique à une seule dent pour manipuler le fond de l'utérus. Pour les cas d'hystérectomie supracervicale robotisée, la connaissance de la longueur cervicale permet de planifier le site d'amputation. Laisser 1,5 à 2 cm de col intact est optimal, donc pour l'utérus postménopausique typique, l'amputation juste en dessous du fond de l'utérus laissera une quantité appropriée de col. Cependant, pour un long col, vous devrez peut-être amputer plusieurs centimètres sous le fond de l'œil. Le fait de ne pas reconnaître cette nuance pourrait entraîner un vagin bien soutenu qui est littéralement rempli du col de l'utérus.

De nombreux chirurgiens choisissent de commencer la procédure par une dissection au niveau du promontoire sacré pour exposer le ligament longitudinal antérieur, en raison de la situation rare où des adhérences denses ou une anatomie altérée au niveau du sacrum peuvent empêcher une exposition ligamentaire réussie rendant une sacrocolpopexie impossible. L'électrocoagulation à l'aide de ciseaux monopolaires est notre source d'énergie préférée pour la dissection avec ou sans assistance robotique, mais il est préférable d'utiliser l'électrocoagulation avec parcimonie. Nous recommandons d'ouvrir la couche péritonéale juste au-dessus du promontoire sacré dans la gouttière paracolique droite en restant médiale à l'uretère et latéralement au côlon jusqu'à la face médiale du ligament utéro-sacré droit. Cela devrait garder l'uretère droit hors de danger où il est moins visible lorsqu'il pénètre dans le tunnel du ligament cardinal. Une fois la couche péritonéale ouverte, l'espace présacré sera plus facile à disséquer. Il est impératif d'identifier la veine iliaque commune gauche et de rester en bas et à droite de ce niveau pour éviter de blesser cette structure vasculaire majeure. Comme les vaisseaux sacrés moyens sont adhérents au ligament antérieur, il n'y a aucun risque de blesser ces vaisseaux lors de l'ouverture initiale du péritoine. Le ligament longitudinal antérieur peut généralement être identifié en utilisant des dissecteurs laparoscopiques ou robotiques pour balayer doucement le tissu adipeux recouvrant médialement le promontoire sacré, car la zone à droite des vaisseaux sacrés moyens est généralement suffisante pour la suture sacrée. Si le tissu adipeux ne balaye pas facilement le ligament, les espaces naturels entre les "doigts" de graisse peuvent généralement être exploités pour exposer le ligament blanc caractéristique. Des précautions doivent être prises pour contrôler même la plus petite quantité de saignement, car même de petites quantités de sang tacheront et déformeront les plans tissulaires, rendant les gros vaisseaux plus difficiles à repérer. La cautérisation prophylactique de routine des vaisseaux sacrés moyens a été préconisée par certains chirurgiens, mais cela peut endommager les nerfs adjacents. Le plexus hypogastrique, qui transporte l'innervation autonome vers les viscères pelviens, est situé juste en avant des vaisseaux sacrés moyens, donc épargner ces vaisseaux épargne probablement aussi ce plexus et peut entraîner des taux plus faibles de constipation de novo.19

Ensuite, nous sélectionnons une zone de péritoine entre le vagin et le rectum à travers laquelle nous accédons à l'espace recto-vaginal. Dans les cas laparoscopiques traditionnels, cela se fait généralement simplement par déviation ventrale du vagin avec la sonde vaginale et en tirant doucement sur le péritoine sous l'apex vaginal. En cas de doute sur l'emplacement du rectum, une sonde rectale (par exemple, un calibreur EEA) peut être placée dans le rectum et pointée dans une direction dorsale pendant que la sonde vaginale dévie encore la voûte vaginale ventralement. Dans les cas robotiques impliquant une hystérectomie supracervicale, nous créons une traction sur le col de l'utérus à travers le tenaculum robotique à une seule dent et trouvons le tissu aréolaire et ouvrons cet espace entre les deux ligaments utéro-sacrés. Une fois l'incision pratiquée dans le péritoine, il est important de rester au-dessus (ventral à) de toute graisse rencontrée, car, comme on l'a dit, la graisse "appartient au rectum". Cette dissection peut presque toujours être effectuée brutalement avec un minimum d'électrocoagulation et peut généralement être descendue jusqu'au périnée, ce qui est notre objectif typique.

La prochaine étape de la procédure implique une dissection entre la vessie et la paroi vaginale antérieure. Pour les cas de posthystérectomie, il est souvent utile de remplir la vessie avec environ 100 à 200 ml de liquide, car il y a souvent des cicatrices qui obscurcissent le plan chirurgical. Pour les cas impliquant une hystérectomie concomitante, ce plan est généralement vierge et donc plus facile à trier, ce qui rend inutile le remplissage de la vessie.

Dans les cas robotiques qui impliquent soit une hystérectomie totale, soit un prolapsus post-hystérectomie, et pour tous les cas laparoscopiques traditionnels, la sonde vaginale est utilisée pour délimiter le vagin et aide grandement à discerner le tissu vaginal de la vessie. Pour les cas robotiques impliquant une hystérectomie supracervicale, nous n'utilisons aucune instrumentation vaginale, car la traction sur le col de l'utérus à travers le tenaculum robotique à une seule dent offre une excellente visualisation des plans chirurgicaux tant que l'assistant de chevet fournit une contre-traction sur le péritoine antérieur. Nous recommandons une dissection pointue à l'aide de ciseaux monopolaires et une utilisation minimale et judicieuse de l'électrocoagulation pour cette étape. Une traction et une contre-traction appropriées sont essentielles. La paroi vaginale a un aspect blanc nacré distinctif, qui doit guider la dissection. Tout saignement indique généralement que votre dissection coupe la paroi vaginale ; voir des fibres entrecroisées indique que vous disséquez à travers le muscle du détrusor. Gardez à l'esprit que le bord supérieur de la vessie peut même commencer sur la paroi vaginale supérieure-postérieure dans un cas de posthystérectomie. Nous utilisons généralement le col de la vessie (tel que déterminé par l'emplacement du bulbe de Foley) comme point final de la dissection, mais dans certains cas, une dissection moins étendue peut être adéquate. Par exemple, une femme avec un prolapsus principalement apical avec une paroi vaginale antérieure par ailleurs correctement soutenue peut ne pas avoir besoin que la paroi antérieure soit descendue aussi loin. Si une cystotomie par inadvertance est pratiquée lors de la dissection, veillez à l'utiliser pour guider la suite de votre dissection (sans l'agrandir) avant de la refermer. Une telle cystotomie est généralement près du dôme vésical et bien éloignée des orifices urétéraux et ne devrait pas nécessiter l'abandon du plan chirurgical tant qu'elle est bien réparée. Nous recommandons une fermeture à deux couches avec suture résorbable et une cystoscopie approfondie pour assurer la perméabilité urétérale. Si une vaginotomie par inadvertance est pratiquée pendant votre dissection, elle doit être fermée avec des sutures résorbables et cette zone doit être évitée lors de la fixation du treillis si possible.

Le maillage en Y est préparé en enroulant et en fixant la queue sacrée avec une suture lâche, qui maintient la queue à l'écart lors de la suture au vagin antérieur et postérieur. La maille est posée sur le vagin avec la bifurcation de la maille en Y placée au sommet du vagin. Des sutures extracorporelles interrompues en polytétrafluoréthylène (Gore-Tex CV-3) sont utilisées pour fixer le treillis au vagin en commençant près de l'apex vaginal et en travaillant plus distalement, ce qui a tendance à laisser le treillis à plat sans plis. La nature tactile de la laparoscopie traditionnelle permet généralement une autocorrection chaque fois qu'une aiguille est placée trop loin à travers la paroi vaginale, car elle heurtera la sonde vaginale. Nous plaçons généralement entre 6 et 10 sutures antérieurement selon la longueur d'une dissection donnée. Une fois l'aiguille coupée de la suture puis retirée par le trocart sus-pubien, les sutures sont ressorties par l'orifice latéral du chirurgien et nouées selon une technique de nouage extracorporel avec le poussoir à nœud ouvert. Une fois que toutes les sutures antérieures ont été placées, tout excès de maille est coupé et l'attention est tournée vers l'extension de maille postérieure, où une procédure similaire est effectuée, en commençant à nouveau près de l'apex vaginal et en travaillant plus distalement vers le corps périnéal. Un autre avantage de la chirurgie laparoscopique à bâton droit est que le chirurgien peut placer son autre main dans le vagin pour guider le placement et la profondeur des points de suture postérieurs plus distaux, y compris les sutures placées dans le corps périnéal.

Pour les cas qui incluent une hystérectomie supracervicale, nous n'utilisons aucune sonde vaginale lors de la suture du treillis au vagin. Le tenaculum monodent robotique est utilisé pour maintenir le col sous traction pendant la suture postérieure. La maille en Y est coupée à la taille nécessaire pour la réparation spécifique avec le bras postérieur généralement entre 9 et 11 cm et le bras antérieur entre 5 et 7 cm. Le bras maillé antérieur est cousu de manière lâche au bras maillé proximal pour le maintenir à l'écart lorsque le bras postérieur est fixé en premier. Tout d'abord, la face distale du bras postérieur est cousue au périnée avec trois à quatre sutures interrompues en polytétrafluoréthylène (StitchKit-PTFE). L'attache au niveau du périnée inciterait certains à classer cette technique comme une sacrocolpopérinéopexie.20 Ensuite, le reste du bras postérieur est fixé avec des sutures similaires placées rangée par rangée en travaillant en céphalée. Pour optimiser la visualisation de la profondeur de piqûre à l'aiguille, nous vous recommandons de faire des nœuds entre la maille et le vagin pour la paroi postérieure. Une fois que l'ensemble du treillis postérieur est sécurisé (généralement entre 8 et 12 sutures), le tenaculum à une seule dent est remplacé par la pince robotisée Tip Up, qui est placée sur le bras proximal du treillis pour créer une traction pour le reste du cas. Idéalement, la bifurcation du Y-mesh s'enroulera au niveau du col de l'utérus où il devrait être solidement attaché complétant la suture postérieure du maillage.

L'espace antérieur est visualisé en plaçant une traction sur la face proximale du treillis tandis que l'assistant de chevet crée une contre-traction en tenant le péritoine antérieur. Les sutures interrompues sont placées en commençant de manière proximale et en travaillant de manière distale avec les nœuds noués au-dessus du maillage. Souvent, le plan de dissection antérieur sera beaucoup plus long que la taille idéale du compartiment antérieur (représentée par la longueur du bras de maille antérieur). Lorsque c'est le cas, l'"excès" d'épithélium vaginal étiré peut être ramassé rangée par rangée. Cette technique permet de corriger pratiquement n'importe quel défaut antérieur de taille, rendant ainsi inutile toute réparation concomitante du prolapsus vaginal. Tout filet en excès du bras antérieur peut être coupé une fois que tout le bras souhaité est fixé, généralement avec 8 à 12 sutures individuelles.

Avec l'approche traditionnelle ou robotique, le vagin est inspecté pour identifier et retirer toutes les sutures qui ont été placées par inadvertance à travers toute l'épaisseur de l'épithélium vaginal pour empêcher le tissu de granulation et une éventuelle exposition postopératoire du maillage. Les chirurgiens qui préfèrent utiliser deux morceaux de treillis séparés (c'est-à-dire un antérieur et un postérieur) plutôt qu'une configuration de treillis en Y peuvent utiliser les mêmes techniques décrites ci-dessus.

Le bras proximal du treillis est déroulé en coupant le fil qui le maintient en rouleau. Il existe une variété de méthodes valides pour tendre le maillage au niveau du sacrum, et la nôtre est décrite ici. La sonde vaginale est poussée aussi céphalique que possible, puis retirée environ à mi-chemin. Ensuite, le bras sacré du treillis est fixé à un point qui imitera le degré de tension à l'aide de sutures en polytétrafluoréthylène légèrement plus robustes (Gore-Tex CV-2). Tout maillage excédentaire est coupé. Un laparoscope à 30 degrés (face vers le bas) est souvent utilisé pour s'assurer que la suture est placée au niveau de S1 et non dans l'espace discal L5-S1. La suture est placée superficiellement (environ 3 mm ou moins) afin d'éviter de suturer dans l'espace discal L5-S1, ce qui pourrait entraîner la complication rare mais potentiellement grave d'une discite ou d'une ostéomyélite postopératoire. Nous plaçons d'abord la suture à travers le ligament, puis à travers le maillage séparément. Nous retenons la première suture par mon port latéral sans l'attacher, pour placer la deuxième suture sans limiter ma visualisation du promontoire sacré. Une fois que les deux sutures ont été placées à travers le ligament et la maille et sorties respectivement par les deux orifices latéraux, les sutures sont attachées individuellement en utilisant la même technique de nouage extracorporel, avec un assistant poussant sur le stent vaginal pour soulager la tension du nouage. Après que les deux sutures aient été attachées, une évaluation est faite de la tension sur le vagin et si nécessaire, une troisième suture sacrée peut être placée, bien que généralement seulement deux sutures soient nécessaires.

Les mêmes techniques de base sont utilisées à quelques nuances près. En raison de l'absence de véritable sensation haptique associée à la suture robotique, l'espace disque L5-S1 est évité en tirant parti des commandes au poignet, qui permettent de lancer facilement les aiguilles verticalement à un léger angle sur la pente du sacrum. L'utilisation de cette stratégie signifie que l'os sera toujours en position pour protéger l'espace discal de l'aiguille. Bien que les sutures placées horizontalement entraînent des attaches plus solides, ces morsures placées verticalement sont plus que adéquates physiologiquement.21

Nous recommandons de re-péritonéaliser sur le treillis dans chaque cas pour éviter le risque précédemment rapporté d'une hernie intestinale interne et d'une occlusion intestinale, bien que certains auteurs n'aient trouvé aucune différence dans la réopération liée à l'intestin entre les patients qui ont subi ou non une repéritonéalisation.22 technique est similaire, que l'assistance robotique soit utilisée ou non. Nous commençons le processus de re-péritonéalisation avant que le treillis ne soit attaché au sacrum. Une suture monofilament ou une suture barbelée avec une boucle est utilisée pour cette étape. Tout d'abord, un cordon de bourse est créé dans le sens des aiguilles d'une montre en traçant le bord des bords coupés péritonéaux en commençant sur la face médiale du cul-de-sac et en se terminant juste latéralement au maillage lui-même. Nous "sautons" ensuite la suture sur le maillage pour compléter la ficelle de la bourse dans le péritoine adjacent à l'endroit où elle a commencé et nous passons l'aiguille à travers la boucle à l'extrémité de la suture en tirant pour enrouler le péritoine sur le maillage vaginal. La suture sacrée est ensuite effectuée comme décrit ci-dessus, et la re-péritonéalisation est complétée par une couture vers le sacrum en prenant de petites piqûres de bord de coupe péritonéale proches les unes des autres afin de ne pas laisser d'espaces. Si une suture barbelée est utilisée, assurez-vous de ne laisser aucune barbe exposée, et si une suture monofilament est utilisée, elle peut être attachée à elle-même ou un clip laparoscopique réabsorbable peut être placé à l'extrémité (LAPRA-TY).

Une cystoscopie doit être effectuée pour exclure une lésion vésicale non reconnue pendant la dissection ou la mise en place par inadvertance de sutures dans la vessie, et la perméabilité urétérale doit être confirmée bilatéralement. Nous effectuons un essai de miction postopératoire sur tous nos patients subissant une sacrocolpopexie laparoscopique, qu'une fronde concomitante ou une autre opération anti-incontinence ait été réalisée ou non pendant la chirurgie. La rétention urinaire ou la vidange incomplète de la vessie peut survenir même lorsque la sacrocolpopexie est pratiquée en tant que procédure autonome.

Les patientes atteintes d'un prolapsus des organes pelviens signalent fréquemment un dysfonctionnement sexuel lié à l'inconfort physique de leur renflement, une détresse face à la réaction de leur partenaire à leur renflement, ou les deux.23 Il est bien connu qu'en l'absence de dyspareunie de novo, une chirurgie reconstructive pelvienne dans l'amélioration de la fonction et de la satisfaction sexuelles.24,25 Les taux de dyspareunie de novo après sacrocolpopexie ont été rapportés comme similaires ou inférieurs à ceux après réparation des tissus natifs.5,26 Parmi un groupe de couples hétérosexuels sexuellement actifs, la satisfaction sexuelle s'est améliorée pour les deux partenaires après sacrocolpopexie laparoscopique assistée par robot réussie. maille.28–30

Le prolapsus symptomatique des organes pelviens est souvent associé à des symptômes intestinaux tels que l'attelle pour déféquer, des sensations de vidange incomplète de l'intestin, des efforts excessifs et de la constipation,31,32 et ces symptômes disparaissent généralement ou s'améliorent de manière significative après une chirurgie reconstructive en général33 et après une ouverture34,35 comme ainsi que la sacrocolpopexie laparoscopique et robotique avec mise en place de mailles s'étendant jusqu'au périnée en particulier.36 Lorsque le prolapsus rectal et le dysfonctionnement défécatoire se présentent en combinaison avec un prolapsus symptomatique des organes pelviens, l'ajout d'une rectopexie ventrale à une sacrocolpopexie laparoscopique et robotique s'est avéré sûr et efficace .37,38

Bien qu'il n'y ait toujours pas de définition "officielle" de la guérison chirurgicale après une chirurgie reconstructive pelvienne approuvée par des sociétés médicales telles que l'American Urogynecologic Society ou l'International Urogynecological Association, la définition la plus couramment utilisée dans les essais cliniques actuels considère simultanément des mesures de résultats subjectives et objectives telles que qu'un patient classé comme « guéris » par une chirurgie de réparation du prolapsus doit répondre à tous les critères suivants : 1) aucun prolapsus au-delà de l'hymen ; 2) mesure POP-Q point-C indiquant une descente inférieure à un tiers de la longueur vaginale totale ; 3) aucun symptôme de prolapsus, basé sur une réponse négative à la question spécifique au prolapsus sur les symptômes de renflement (PFDI-20 [Pelvic Floor Distress Inventory-20]39 question 3) ; et 4) aucun besoin postopératoire de répéter la chirurgie du prolapsus ou d'utiliser un pessaire.

La sacrocolpopexie laparoscopique avec ou sans assistance robotique a démontré des taux de guérison exceptionnels à long terme (5 ans ou plus) approchant 90 % sur la base des critères stricts ci-dessus,18,40 Ces données sont particulièrement encourageantes et significatives si l'on considère que les meilleures informations dont nous disposons à ce jour en ce qui concerne les réparations vaginales de tissus natifs, les taux de guérison sur 5 ans ou plus sont de 30 à 40 %.6 Bien que relativement peu de femmes dans cet essai aient subi des réopérations, ce fait ne doit pas être utilisé pour minimiser l'importance des nombreux autres symptômes symptomatiques. récidives de prolapsus rapportées. Au contraire, il semble probable que ces patients de l'essai qui n'ont pas choisi de subir des réparations ultérieures ont fait ces choix en raison d'un scepticisme quant à de meilleurs résultats futurs. De plus, la seule chirurgie vaginale avec des taux de guérison à long terme comparables à ceux de la sacrocolpopexie laparoscopique et robotique est l'hystéropexie vaginale à mailles, qui a été retirée du marché par la Food and Drug Administration des États-Unis en 2019.7 Nous sommes d'accord avec la conclusion des auteurs de cette étude, qui stipule que la procédure d'hystéropexie vaginale au treillis devrait être mise à la disposition des patientes. Cependant, à moins que cela ne se produise, la sacrocolpopexie laparoscopique avec ou sans assistance robotique restera l'approche la moins invasive de la réparation du prolapsus avec les meilleurs taux de guérison à long terme tels que définis par les dernières définitions composites. Qu'elle soit réalisée par laparoscopie traditionnelle « au bâton droit » ou avec l'assistance d'un robot, les résultats de la sacrocolpopexie après une courbe d'apprentissage adéquate sont similaires41. périnée est une approche chirurgicale peu invasive efficace et raisonnable qui peut être adaptée pour corriger pratiquement n'importe quelle configuration de prolapsus des organes pelviens qui comprend la descente apicale.

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