Ablation thermique de la muqueuse urétérale distale en tant que technique élective dans la néphrourétérectomie laparoscopique pour le carcinome rénal pelvien : résultats préliminaires

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INTRODUCTION : Bien que la néphrourétérectomie laparoscopique soit une procédure acceptée pour le traitement du carcinome urothélial du bassinet du rein ou de l'uretère moyen et proximal, la manière d'effectuer l'urétérectomie distale à côté de la muqueuse vésicale périméatique est controversée. Le but de cette étude était de tester l'efficacité d'une technique conçue pour détruire la muqueuse urétérale et la muqueuse périméatique de la vessie par ablation thermique.

Méthodes : Un total de 27 patients atteints de néoplasme urothélial ont été traités. La taille moyenne des tumeurs était de 3,2 cm (extrêmes, 0,3-6 cm). La cytologie urinaire était positive et aucune des tumeurs n'a été classée comme malignité de bas grade. Tous les patients ont eu une ablation thermique de l'uretère distal et de la muqueuse vésicale périméatique avec une électrode Bugbee à travers un cystoscope. L'électrode a été introduite de 6 cm dans la lumière urétérale distale puis extraite par un mouvement rotatif continu, avec une puissance d'électrocoagulation de 40 watts administrée à raison de 3 secondes par cm. La muqueuse périméatale a été fulgurée avec la même électrode, et la néphrourétérectomie laparoscopique a été réalisée.

RÉSULTATS : Il n'y a pas eu de complications peropératoires. La période moyenne de suivi était de 5,2 ans (extrêmes, 3 mois à 14 ans). Trois patients sont décédés de la progression de leur maladie. Sur les 24 patients restants, 9 avaient des récidives de néoplasme urothélial dans la vessie ; aucun n'était dans le tourillon urétéral ou la muqueuse périméatale. Les 15 autres patients étaient asymptomatiques et sans maladie lors de leur évaluation finale.

CONCLUSION : L'ablation thermique de la muqueuse urétérale distale simplifie la technique de néphrourétérectomie laparoscopique pour le carcinome pelvien rénal et diminue le risque de dissémination des cellules cancéreuses.

MOTS CLÉS : Décollement laparoscopique urétéral ; Néphrourétérectomie laparoscopique ; Carcinome rénal pelvien.

CORRESPONDANCE : Prof. José Gabriel Valdivia-Uría, MD, Urbanización Santa Fe, calle 4a, no 13, Cuarte de Huerva 50410, Saragosse, Espagne ().

CITATION : UroToday Int J. 2010 avril ;3(2). doi:10.3834/uij.1944-5784.2010.04.12

ABRÉVIATIONS ET ACRONYMES : TUR, résection transurétrale

INTRODUCTION

Il a été démontré que le fait de quitter le segment distal de l'uretère lors d'une néphro-urétérectomie pour le traitement d'un carcinome urothélial des voies urinaires supérieures entraîne une incidence élevée de récidive du cancer à la fois dans le résidu urétéral et dans la muqueuse périméatale [1]. Entre 30 % et 75 % des patients risquent une récidive du cancer dans l'uretère excédentaire [2]. La récidive est plus élevée dans les tumeurs de haut grade et lorsque la cytologie urinaire est positive (60 %) que lorsque la cytologie est négative (17 %) [3,4]. Par conséquent, la néphrourétérectomie radicale est indiquée pour les patients atteints de tumeurs de haut grade.

L'ablation complète en bloc du rein, de l'uretère et d'une manchette de la paroi vésicale périméatale est le principal objectif oncologique de la chirurgie radicale du carcinome urothélial des voies urinaires supérieures de haut grade. Le but est d'éviter tout risque de dissémination tumorale dû à une éventuelle fuite urinaire par l'espace rétropéritonéal.

En 1991, Clayman et ses collègues [5] ont réalisé la première néphro-urétérectomie laparoscopique pour le traitement du carcinome urothélial des voies urinaires supérieures. Quatre ans plus tard, ils démontrent que cette technique n'augmente pas le risque de dissémination ou de récidive tumorale [6].

Différentes techniques ont été proposées pour obtenir le décollement urétéral de la vessie de la manière la plus simple. Ces techniques ont été regroupées en 5 types différents plus d'autres variantes ajoutées. La technique la plus sûre est une ablation à ciel ouvert et en bloc du rein, de l'uretère et de la manchette de la paroi de la vessie, une fois la néphrourétérectomie laparoscopique terminée. Une autre technique plus sophistiquée implique le détachement et la ligature laparoscopique transvésicale de l'uretère, qui comprend la mise en place de 1 à 3 trocarts dans la vessie. D'autres méthodes plus simples consistent à agrafer et sectionner l'entonnoir urétéro-vésical avec un instrument Endo GiaTM ou un système similaire, et à sceller et sectionner les structures avec un LigaSure AtlasTM ou un instrument similaire. D'autres méthodes proposées de résection du méat urétéral, de pincement urétéral et de stripping urétéral sont rarement utilisées.

Chacune de ces techniques chirurgicales présente des avantages et des inconvénients. Ils diffèrent non seulement par l'approche terminale de l'uretère, mais également par les principes oncologiques de base. Certains d'entre eux ne parviennent pas à éviter les fuites d'urine, qui peuvent propager des cellules malignes de l'uretère lui-même ou de l'orifice de la vessie restant après la résection [7]. Les carcinomes des voies urinaires supérieures sont généralement des tumeurs très agressives. Pour cette raison, certains urologues recommandent l'injection de colle de fibrine urétérale de l'uretère distal lors de la technique de pincement, au moyen d'une néphrourétérectomie laparoscopique [8].

À l'heure actuelle, il n'existe pas d'études contrôlées démontrant la supériorité d'une technique de néphro-urétérectomie laparoscopique sur une autre [11], même si certaines techniques semblent plus invasives que d'autres. Tous les auteurs semblent s'accorder sur le fait que les néphro-urétérectomies doivent être réalisées sans aucune manœuvre d'expression, et que les morceaux doivent être extraits en bloc et protégés dans une pochette de prélèvement. Ces procédures peuvent contribuer au fait que les taux de marge libre et de récidive locale après chirurgie laparoscopique sont similaires à ceux après chirurgie ouverte conventionnelle ; certaines études révèlent une survie sans récidive identique selon l'une ou l'autre des techniques [9,10].

Lors du traitement de tumeurs malignes de haut grade du système pyélocalycaire ou de tumeurs situées dans les parties supérieure et moyenne de l'uretère, il est très important d'effectuer une exérèse complète en bloc avec une manchette vésicale même si l'uretère distal n'est pas atteint. Cette procédure a été décrite par Skinner en 1978 [12], et elle continue d'être la base d'une règle oncologique fondamentale. L'excision de l'uretère distal est une manœuvre prophylactique mais obligatoire pour prévenir l'apparition de néoplasmes dans ces zones. Les néoplasmes sont particulièrement sensibles à la récidive du cancer en raison de la multifocalité de la maladie urothéliale.

Le risque de dissémination des cellules tumorales malignes ne peut être oublié lorsqu'une large perforation vésicale avec un décollement urothélial partiellement ou totalement occlus est délibérément créée, ou lorsque des trocarts laparoscopiques sont utilisés dans la vessie (parfois avec une tumeur urothéliale à l'intérieur). La perforation accidentelle des voies urinaires met également le patient en danger.

Les présents auteurs décrivent une technique de traitement du carcinome urothélial qu'ils utilisent depuis 15 ans. La technique est conçue pour détruire la muqueuse urétérale et la muqueuse périméatique de la vessie par ablation thermique. Les auteurs émettent l'hypothèse que cette procédure crée une prophylaxie oncologique contre les futures épidémies de néoplasmes, évite le risque de fuite urinaire avec propagation possible de la tumeur et raccourcit les temps chirurgicaux et postopératoires. Le but de la présente étude rétrospective était de tester l'efficacité à long terme de cette technique.

MÉTHODES

Intervenants

Un total de 27 patients atteints de néoplasme urothélial ont été traités avec la même procédure entre 1994 et 2009. Il y avait 17 hommes et 10 femmes. Leur âge moyen était de 67,4 ans (extrêmes, 35-82 ans).

Le néoplasme était dans la cavité pyélocalycienne (n = 18), l'uretère lombaire ou iliaque (n = 5), et simultanément dans le bassinet rénal et l'uretère lombaire ou iliaque (n = 4). Elle était du côté droit pour 14 patients et du côté gauche pour 13 patients. Au moment de la chirurgie, 6 patients avaient des antécédents de néoplasme urothélial de la vessie et 3 patients avaient des néoplasmes de la vessie simultanés. La taille moyenne des tumeurs était de 3,2 cm (extrêmes, 0,3-6 cm). La tumeur était multifocale chez 11 patients. Chez tous les patients, la cytologie urinaire était positive et aucune des tumeurs n'a été classée comme malignité de bas grade.

Tous les patients ont été informés de leur maladie et de la modification de la procédure laparoscopique. Un consentement éclairé a été obtenu.

Procédure

Tous les patients ont eu une anesthésie générale. Ils ont d'abord été placés dans une position Lloyd Davies. La cysto-éthroscopie a été réalisée avec un cystoscope 22 Ch (Karl Storz, Tuttlingen, Allemagne). Au cours de cette exploration, lorsqu'un néoplasme vésical était détecté, il était traité (après biopsie sélective) par électrocoagulation avec l'électrode Bugbee ou par résection transurétrale (TUR). Un resectoscope 26 Ch était utilisé si la tumeur avait un volume important.

L'électrode Bugbee 6 Fr (Richard Wolf Knittlingen, Allemagne) a été utilisée pour l'ablation thermique de l'uretère. L'électrode a été placée à 6 cm à l'intérieur de l'uretère affecté. Il a ensuite été retiré d'environ 1 cm toutes les 3-4 secondes tandis que la pédale d'électrocoagulation (Erbe 350, Tuebingen, Allemagne) était activée. L'appareil a été préprogrammé à une puissance de 60 à 80 watts.

Deux détails techniques sont importants. Tout d'abord, l'électrode doit être continuellement tournée entre les doigts lors de son retrait, afin d'éviter que son extrémité distale ne se fixe sur la paroi urétérale. Le chirurgien ne doit jamais essayer de réintroduire l'électrode dans l'uretère, car elle pourrait perforer accidentellement la paroi urétérale et générer des lésions incontrôlées dans les structures voisines. Deuxièmement, pendant le processus d'ablation thermique de la muqueuse urétérale, la production constante de muqueuse urétérale nécrotique et détachée est vérifiée. Le flux sanguin est observé avec de nombreuses bulles dans la vessie à travers le méat urétéral (Figure 1).

Dès que la pointe de l'électrode a commencé à apparaître dans la vessie, le chirurgien a procédé à l'électrocoagulation du méat urétéral et de sa muqueuse environnante. Cela a progressivement élargi le diamètre de la zone traitée (Figure 2). Une sonde de Foley 16 Ch a été insérée dans la vessie. Le patient a ensuite été placé en décubitus dorsal avec une légère inclinaison latérale, pour procéder à la néphrourétérectomie laparoscopique.

Une technique laparoscopique pure a été utilisée pour les 13 premiers cas. Les 14 patients restants ont eu une laparoscopie assistée à la main par une mini-incision semi-supraombilicale ou sous-ombilicale d'environ 6 cm. Ce changement a simplifié la technique et apporté plus de sécurité. L'échantillon entier a été ensaché dans un LapSac® (Cook Urological Inc, Spencer, Indiana, USA) et extrait par la même incision.

Dans la néphro-urétérectomie laparoscopique assistée à la main, 3-4 trocarts ont été utilisés : 1 a été placé pararectal à la hauteur du nombril pour la visualisation optique ; 1 était sous-costal ; 1 était dans la fosse iliaque. Les auteurs ont réalisé la technique assistée à la main sans l'aide d'un dispositif spécifique pour l'insertion de la main. Ils ont utilisé leurs mains avec force et obstrué la fuite de gaz possible, en utilisant temporairement une pince Backhaus aux coins de la peau.

Dans les premiers cas, les chirurgiens ont utilisé des clips métalliques de 11 mm pour obturer l'artère rénale, une agrafeuse Endo GiaTM à charge blanche (Tyco Healthcare Group, Colorado, USA) pour la veine rénale et une charge bleue pour l'uretère juxtavésical. Cependant, pour les cas ultérieurs, ils ont utilisé des clips Hem-o-lok (WECK, Teleflex Medical, USA) pour toutes ces structures.

A la fin de la néphrourétérectomie, l'uretère était disséqué au niveau de la portion juxtavésicale. Sa paroi était d'une couleur gris pâle de l'électrocoagulation précédente (Figure 3). Néanmoins, les chirurgiens utilisaient toujours des doubles clips et coupaient l'uretère à son entrée dans la vessie, bien en deçà de la limite atteinte par l'ablation thermique.

L'analyse des données

Les résultats du temps opératoire et des complications ont été enregistrés. Les évaluations de suivi consistaient en une cystoscopie urinaire et une cytologie urinaire à 3, 6 et 12 mois après la néphrourétérectomie. Si les évaluations étaient normales, elles étaient répétées chaque année. L'urographie était réalisée tous les 2 ans.

RÉSULTATS

Il n'y a eu aucune complication peropératoire de la procédure de néphrourétérectomie laparoscopique. La durée opératoire moyenne pour les 13 patients recevant la procédure laparoscopique pure était de 320 minutes (extrêmes, 249-390 minutes). La durée opératoire moyenne pour les 14 patients ayant subi la chirurgie laparoscopique assistée à la main était de 192 minutes (extrêmes, 169-216 minutes).

Aucun des patients n'a présenté de complications attribuables à l'utilisation de l'électrode Bugbee. Dans tous les cas, il a été possible de retirer le cathéter au 2ème ou 3ème jour postopératoire.

La période moyenne de suivi était de 5,2 ans (extrêmes, 3 mois à 14 ans). Au cours du suivi, 3 patients sont décédés de la progression de leur maladie : 1 patient sans récidive vésicale, 1 patient avec propagation multiple (les deux cas étaient initialement à un stade très avancé), et 1 patient avec métastases cérébrales.

Sur les 24 patients restants, 9 patients avaient des récidives de néoplasme urothélial dans la vessie ; 2 d'entre eux étaient multifocaux et ont récidivé. Aucune de ces récidives ne concernait l'hémitrigone traitée. Les 15 autres patients étaient asymptomatiques et sans maladie lors de leur évaluation finale.

DISCUSSION

Bien que la chirurgie ouverte semble offrir une meilleure garantie de résultat chirurgical favorable que la chirurgie laparoscopique, ce n'est pas toujours le cas. Parfois, en particulier chez les patients obèses, le chirurgien n'a pas une bonne vue de l'espace pelvien profond. La manchette vésicale peut devenir trop grande et son retrait peut compromettre la fonction du méat controlatéral ou, plus fréquemment, le retrait peut être incomplet.

Hattori et al [13] ont réalisé une cystoscopie chez des patients ayant déjà subi une néphro-urétérectomie due à une tumeur des voies urinaires supérieures. Le méat urétéral ipsilatéral a été retrouvé intact chez 7 % des patients dont la néphro-urétérectomie a été réalisée par chirurgie ouverte, et chez 11 % des patients dont la néphro-urétérectomie a été réalisée par laparoscopie combinée et chirurgie ouverte. Le méat urétéral était intact chez seulement 15 % des patients ayant subi une laparoscopie seule, ce qui indique le résultat le moins favorable.

Le décollement et la ligature laparoscopique transvésicale [14] est une chirurgie difficile qui comporte également le risque de propagation de cellules néoplasiques exfoliées dans l'espace rétrovésical. Ce risque est dû à l'insertion transurétrale du cathéter urétéral dans le rein tumoral. De plus, l'insertion de trocarts dans la vessie néoplasique urothéliale augmente le risque de récidive possible dans le canal du trocart. Un antécédent de néoplasme urothélial est également possible. Certains auteurs [15,16] qui ont utilisé jusqu'à 3 trocarts vésicaux ont essayé de minimiser le risque de propagation tumorale en ajoutant du gaz pour distendre la vessie (pneumovesicum). Les trocarts vésicaux laparoscopiques insérés chez ces patients sont encore potentiellement dangereux en raison de l'instabilité urothéliale. A titre d'exemple, Agarwall et al [17] ont réalisé un décollement et une ligature intravésicale de l'uretère chez 13 patients et ont retrouvé 5 récidives vésicales dont 2 à proximité de la cicatrice urétérale.

La section laparoscopique et l'agrafage de l'entonnoir urétéro-vésical avec un EndoGiaTM ou un instrument similaire présentent l'inconvénient potentiel de la formation de calculs sur les clips en titane qui migrent à l'intérieur de la vessie [18]. Tsivian et al [19] ont proposé de sceller et de couper l'entonnoir urétéro-vésical à l'aide du LigaSure AtlasTM. Selon eux, la chaleur produite par cet appareil ne s'étend pas à plus de 2 mm. Cet avis n'est pas forcément partagé par les chirurgiens qui pratiquent la laparoscopie assistée à la main et ressentent la chaleur générée par ces appareils avec leurs doigts. La chaleur appliquée à l'entonnoir de la paroi vésicale (résultant de la traction urétérale) pourrait potentiellement affecter la fonctionnalité du méat urétéral controlatéral, car il n'est pas facile de calculer la surface trigonale capturée par les branches de ce dispositif à l'extérieur de la vessie. Ce problème avait déjà été signalé par Skinner en 1978 [12] dans sa description de la néphro-urétérectomie à ciel ouvert.

Lorsque la TUR est réalisée pour détacher le méat urétéral, la procédure de stripping urétérale laisse une large communication entre la vessie et l'espace rétropéritonéal et le cathéter doit être en place pendant une longue période. Ces procédures augmentent le risque de propagation des cellules tumorales. Dans un article de revue, Laguna et al [20] ont trouvé un taux de récidive du carcinome de la vessie de 19,3 % après stripping urétéral et un taux de récidive de 24 % après résection transurétrale de l'uretère intramural. Vardi et al [21] ont détaché l'uretère avec une électrode à travers un cystoscope flexible, à la fin d'une néphro-urétérectomie laparoscopique manuelle. Les auteurs ont reconnu que bien qu'ils aient effectué un décollement de l'uretère après un clip laparoscopique, il y avait un risque potentiel de propagation de la tumeur car la vessie était restée ouverte.

Avec la technique proposée par les présents auteurs, la dissémination hypothétique des cellules tumorales hors de la vessie est impossible et il n'y a aucun risque de lésion thermique du méat controlatéral. Les 6 derniers cm de la muqueuse urétérale et la muqueuse hémitrigone correspondante ne sont pas perforées et se nécrose. L'ablation thermique des 6 derniers cm de muqueuse urétérale permet de voir facilement la partie gris pâle de la paroi urétérale préalablement électrocoagulée. Il suffit alors de double-clipser et de couper son entrée dans la vessie, 3-4 cm en dessous de la limite atteinte par l'ablation thermique de la paroi urétérale. Cette procédure permet le retrait du cathéter vésical le lendemain de la chirurgie.

Les présents auteurs préfèrent électrocoaguler le méat environnant de la muqueuse vésicale plutôt que de le réséquer, de sorte qu'ils n'ont pas à remplacer le cystoscope par un résectoscope. D'un point de vue scientifique, ils perdent la possibilité de savoir si cette zone muqueuse comportait effectivement des cellules atypiques. Cependant, si l'aspect endoscopique est bon, ils réduisent la morbidité et le temps opératoire en réalisant uniquement l'électrofulguration avec la même électrode Bugbee.

Le point de coupe de l'uretère est toujours en dessous de la zone préalablement traitée par électrocoagulation endoscopique. De plus, le geste chirurgical est très simplifié car il nécessite un cystoscope et une électrode Bugbee de 6 Fr pour cathétériser les 6 derniers cm urétéraux. La réalisation d'une néphro-urétérectomie laparoscopique assistée à la main simplifie encore la procédure et offre une sécurité supplémentaire. Enfin, la taille de l'incision pariétale n'est pas supérieure à celle nécessaire pour retirer le rein et l'uretère en bloc [22].

Berger et Fergany [23] ont effectué une revue de la littérature récente et ont conclu que les études de suivi à long terme après néphro-urétérectomie laparoscopique sont encore rares [23]. Il a été suggéré que des études supplémentaires sont nécessaires pour renforcer l'étude multicentrique d'El Fettouh et al [24]. Ces auteurs ont rapporté les résultats de 116 patients ayant subi une néphro-urétérectomie laparoscopique, avec un suivi médian de 25 mois. Des marges positives ont été identifiées chez 4,5 % des patients, une récidive locale chez 1,7 % et une récidive vésicale chez 24 %. Le délai moyen de récidive était de 13,9 mois. Dans la présente étude, bien que le nombre de patients soit réduit par rapport à l'étude plus large, il n'y a pas eu de récidive locale. Cependant, il y a eu une récidive de 33,3% du cancer de la vessie, peut-être parce que la période de suivi s'est étendue à 14 ans.

CONCLUSION

Bien qu'un plus grand nombre de patients soit nécessaire pour extraire des conclusions définitives, les résultats de la présente étude indiquent que l'ablation thermique de la muqueuse urétérale distale et de la muqueuse hémitrigonale correspondante simplifie la néphrourétérectomie laparoscopique. La procédure diminue également la morbidité et offre une sécurité contre la propagation des cellules malignes. Cette technique est contre-indiquée en cas de tumeurs urétérales pelviennes, mais elle semble donner de bons résultats pour d'autres types de patients atteints de néoplasme urothélial malin des voies urinaires supérieures.

Conflit d'intérêts : Aucun déclaré.

LES RÉFÉRENCES